CRO-1000 Disclosure Report CoverY e s
D o n o t u s e t h i s f o r m t o u p d a t e i n f o r m a t i o n .
8 . N u m b e r o f F u n d r a i s e r s t h i s R e p o r t
b . M a i l i n g A d d r e s s (i n c l u d e C i t y , S t a t e a n d Z i p C o d e )
M u n i c i p a l S t a t e /C o u n t y
I n d e p e n d e n t E x p e n d i t u r e J o i n t F u n d r a i s e r
R e f e r e n d u m
d . D a t e F i l e d
e . P h o n e N u m b e r
P r e -r u n o f f
P r e -r e f e r e n d u m
F i n a l
S u p p l e m e n t a l F i n a l
Q u a r t e r l y
D i s c l o s u r e R e p o r t C o v e r A m e n d m e n t
N o
U s e t h i s f o r m f o r g e n e r a l r e p o r t a n d c o m m i t t e e i n f o r m a t i o n , m u s t b e s i g n e d a n d s u b m i t t e d a l o n g w i t h o t h e r d e t a i l e d f o r m s .
1 . C o m m i t t e e I n f o r m a t i o n
a . F u l l N a m e c . I D N u m b e r
T h i r t y -f i v e d a y
P r e -e l e c t i o n
P r e -p r i m a r y
S p e c i a l
F i n a l
1 0 . S p e c i a l R e p o r t N a m e Y e a r E n d
S e m i -a n n u a l F o u r t h
T h i r d
S e c o n d
S e m i -a n n u a l
F i r s t
M i d Y e a r
O r g a n i z a t i o n a l O r g a n i z a t i o n a l
S p e c i a l
F i n a l
Y e a r E n d
A n n u a l
S p e c i a l
M i d Y e a r
(i f a p p l i c a b l e , c h e c k o n e )
C a n d i d a t e C a m p a i g n
P A C R e f e r e n d u m
P a r t y
B o o s t e r F u n d
7 . T y p e o f F u n d
L e g a l E x p e n s e F u n d
6 . T y p e o f C o m m i t t e e (C h e c k O n e )
2 . R e p o r t Y e a r 3 . P e r i o d S t a r t D a t e (m m /d d /y y )
O t h e r :
O r g a n i z a t i o n a l
B u i l d i n g F u n d
5 . T r e a s u r e r F u l l N a m e
9 . T y p e o f R e p o r t (c h e c k o n l y o n e t y p e o f r e p o r t f r o m o n e c a t e g o r y )
4 . P e r i o d E n d D a t e (m m /d d /y y )
d . P e r i o d B e g i n B a l a n c e d . P e r i o d B e g i n B a l a n c e
S i g n e r h a s n o t r e c e i v e d m a n d a t o r y t r a i n i n g
C R O -1 0 0 0 N C S t a t e B o a r d o f E l e c t i o n s A u g u s t 2 0 0 8
F O R O F F I C E U S E O N L Y
____________
D a t e R e c e i v e d :
D a t e P o s t m a r k e d :____________
____________E m p l o y e e :
1 1 . A c c o u n t I n f o r m a t i o n
C E R T I F I C A T I O N
_______________
P r i n t e d N a m e o f S i g n e r S i g n a t u r e o f A p p o i n t e d T r e a s u r e r D a t e
H a n d D e l i v e r e d
I c e r t i f y t h a t t h e C o m m i t t e e o r F u n d i s i n c o m p l i a n c e w i t h a l l a p p l i c a b l e p r o v i s i o n s o f A r t i c l e 2 2 A , 2 2 B & 2 2 D -2 2 M o f C h a p t e r 1 6 3
o f t h e N C G e n e r a l S t a t u t e s a n d t h a t n o f u n d s a r e c o m m i n g l e d w i t h p r o h i b i t e d o r o t h e r n o n -d i s c l o s e d f u n d s . I f u r t h e r c e r t i f y t h a t t h i s
r e p o r t i s c o m p l e t e , t r u e a n d c o r r e c t a n d t h a t I h a v e b e e n t r a i n e d b y t h e N C S t a t e B o a r d o f E l e c t i o n s .
_______________
a . F i n a n c i a l I n s t i t u t i o n F u l l N a m e a . F i n a n c i a l I n s t i t u t i o n F u l l N a m e
1 1 . A c c o u n t I n f o r m a t i o n
S p e c i a l
R e g i s t e r e d M a i l
_______________
E m p l o y e e :
Y o u m u s t a m e n d t h e S t a t e m e n t o f O r g a n i z a t i o n (C R O -2 1 0 0 A -E ) t o m a k e c o m m i t t e e c h a n g e s .
D a t e D a t a E n t e r e d :_______________E m p l o y e e :____________
E l e c t r o n i c a l l y F i l e d D a t e S c a n n e d :E m p l o y e e :
c . A c c o u n t C o d e b . P u r p o s e c . A c c o u n t C o d e b . P u r p o s e
P l e a s e N o t e : T h i s f o r m c a n n o t b e u s e d t o a m e n d c o m m i t t e e i n f o r m a t i o n s u c h a s t h e c o m m i t t e e a d d r e s s , t r e a s u r e r ,
a s s i s t a n t t r e a s u r e r , c u s t o d i a n o f b o o k s i n f o r m a t i o n , o r a c c o u n t i n f o r m a t i o n .
N o r m a l M a i l
D e l i v e r y M e t h o d
$$